通过对１例机械通气撤机困难患者人工气道痰液堵塞致窒息事件进行 RCA 分析，确认事件发生根本原因。通过质量改进及循证实践制定 针对性措施如下：组建医护技治疗沟通团队，完善人员/信息交流机制，提升人工气道危险控制/关键环节管理水平；对低年资护士及流动频繁的轮科医 生进行同质化的气道管理相关操作培训；循证并简化人工气道管理流程，进行人工气道物资 5S 整顿等以确保医疗护理质量安全。 【关键词】机械通气撤机；人工气道；痰液堵塞；根本原因分析
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